शिकायतकर्ता का नाम (दिव्यांग्जन)Name of complainant (PwD) *

शिकायतकर्ता का नाम (दिव्यांग्जन)Last Name of complainant (PwD) *

शिकायतकर्ता का पूरा पता (दिव्यांग्जन)Full address of complainant (PwD) *

जिला District * --Select-- Araria Arwal Aurangabad Banka Begusarai Bhagalpur Bhojpur Buxar Darbhanga Gaya Gopalganj Jamui Jehanabad Kaimur (Bhabua) Katihar Khagaria Kishanganj Lakhisarai Madhepura Madhubani Munger Muzaffarpur Nalanda Nawada Pashchim Champaran (West Champaran) Patna Purba Champaran (East Champaran) Purnia Rohtas Saharsa Samastipur Saran Sheikhpura Sheohar Sitamarhi Siwan Supaul Vaishali

Town / City --Select-- Amarpur Anwari Araria Areraj Arrah Arwal Asarganj Aurangabad Bagaha Bahadurganj Bahadurpur Bairgania Bakhri Bakhtiarpur Balia Banka Banmankhi Bazar Bara Barahiya Barauli Barauni Barbigha Barh Begusarai Behea Belsand Benipur Bettiah Bhabua Bhadauni Bhagalpur Bhagirathpur Bhardua Bhuindhara Bihar Sharif Bihat Bihta Bikram Bikramganj Birpur Bodh Gaya Buxar Chakia Chanari Chanpatia Chhapra Kahalgaon Dalsinghsarai Damodarpur Danapur Darbhanga Dariapur Daudnagar Dehri Dhaka Dharampur Dighwara Dinapur Dumari Dumra Dumraon Ekangar Sarai Fatwah (Fatuha) Forbesganj Gaya Ghoghardiha Gogri Jamalpur Gopalganj Habibpur Hajipur Hanspura Hat Saraiya Hathua Hilsa Hisua Islampur Jagdishpur (Jagdispur) Jainagar Jamalpur Jamui Janakpur Road Janpur Jehanabad Jhajha Jhanjharpur Jogabani (Jogbani) Kanti Kargahia Purab Kasba Kataiya Katihar Kesaria Khagaria Khagaul Kharagpur Khusrupur Kishanganj Koath Koilwar Kurthaur Lakhisarai Lalganj Laruara Madhepura Madhuban Madhubani Maharajganj Mahnar Bazar Mairwa Majhauli Khetal Makhdumpur Malhipur Maner Manihari Mansur Chak Marhaura Masaurhi Mathurapur Mehsi Mirganj Mokameh (Mokama) Motihari Motipur Munger Murliganj Muzaffarpur Nabinagar Narkatiaganj Nasriganj Naubatpur Naugachhia (Naugachia) Nawada Nirmali Nohsa Nokha Nurpur Obra Padri Paharpur Pakri Dayal Pareo Paria Pataliputra Patna Phulwari Sharif Piro Puraini Purnia Rafiganj Raghunathpur Rajauli Rajgir Rajopatti urf Kota Bazar Ramgarh Ramnagar Raxaul Bazar Revelganj Rosera Sabour Saharsa Sahebganj Saidpura Samastipur Sanrha Saraiya Sarimpur Sasaram Satghara Shahjangi Shahpur Sheikhpura Shekhpura Sheohar Sherghati Silao Singhesar Astha Sitamarhi Siwan Sonepur (Sonpur) Sugauli Sultanganj Supaul Talkhapur Dumra Tarapur Teghra Telkap Thakurganj Tikari Tola Baliadih Tola Chain Tola Mansaraut Tola Pairamatihana Warisaliganj Yehiapur

Postcode/ZIP

शिकायतकर्ता का मोबाइल नंबर Complainant's Mobile Number *

Email address

शिकायतकर्ता का पासपोर्ट साइज़ फोटो (दिव्यांग्जन)Passport size photo of the complainant (PwD) *

शिकायतकर्ता का पिता नाम Complainant's father's name *

दिव्यान्गता का प्रकार तथा प्रतिशत Type and percentage of disability *

शिकायत से संबधित विभाग का नाम तथा पता Name and address of the department related to the complaint

घोषणा : मै एतद् द्वारा घोषणा करता हूँ की उक्त शिकायत से सम्बंधित कोई मामला भारत क्षेत्र अंतर्गत किसी अन्य प्राधिकार/अधिकरण/न्यायालय के विचाराधीन नहीं है *िवरण इस बाक्स में क्लिक करते ही मै एतद् द्वारा घोषणा करता हूँ की उक्त शिकायत से सम्बंधित कोई मामला भारत क्षेत्र अंतर्गत किसी अन्य प्राधिकार/अधिकरण/न्यायालय के विचाराधीन नहीं है

दिव्यांगता प्रमाणपत्र की छाया प्रति Photocopy of disability certificate *

आधार कार्ड की छायाप्रति Aadhaar card photocopy *

हस्तलिखित आवेदन की छायाप्रति Photocopy of handwritten application *

पूर्व में किये गए आवेदन/शिकायत की प्राप्ति की छायाप्रति Photocopy of receipt of previous application / complaint

शिकायतकर्ता का हस्ताक्षर / अंगूठे का निशान की स्कैन प्रति अपलोड करे Upload the scanned copy of the complainant's signature / thumb impression *

शिकायात का संक्षिप्त विवरण

मांगी जा रही सुविधाओं का विवरण Brief description of complaint